modello verbale costituzione collegio medico arbitrale

 

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VERBALE DI COSTITUZIONE

DEL COLLEGIO MEDICO ARBITRALE

Assicurazione ________________

Polizza ________________ contraente ________________

n. Infortunio/sinistro _____________ del ___________

Infortunato ________________

NEL PROCEDIMENTO TRA

Il Sig. _____________________ (CF__________________) nato a ______________ il __.__.____ residente a ________________ (__) in via _____ n. __, difeso dall’Avv. ______________

La Compagnia di Ass.ne ____________, (______________) in personale del legale rapp.nte p.t. con sede in via _____________ pec _________________

PREMESSO CHE

1. In data __.__.____ il sig. _____________ mediante lettera di messa in mora ha dichiarato di ________________ e che è stato, pertanto, aperto il sinistro n. __________________;

2. In data __.__.____ l’assicurazione ____________ nominava il proprio medico fiduciario Dott. ______________ che sottoponeva a visita il sig. ______________;

3. In data __.__.____ l’assicurazione comunicava l’esito della valutazione medico-legale: ___________________________, ritenendo pertanto ______________;

4. In data __.__.____ il sig. ____________ comunicava mediante pec di volersi avvalere dell’art. __ di polizza con composizione del collegio arbitrale medico con nomina del consulente medico di parte Dott. ____________ (CF_______________), via ________________ n. __, email pec_______________________;

5. In data __.__.___ l’assicurazione riscontrava la richiesta della parte e nominava il proprio componente Dott. ____________ (CF_______________), via ________________ n. __, email pec_______________________;

TANTO PREMESSO

Oggi, __.__.___ alle ore __:__ in via _________________, alla via ____________ sono presenti:

- Il Dott. ____________ (CF_______________), via ________________ n. __, email pec_______________________ (nominato da ___________);

- Dott. ____________ (CF_______________), via ________________ n. __, email pec_______________________ (nominato dall’Ass.ne ________).

E’ altresì presente il Dott. ____________ (CF_______________), via ________________ n. __, email pec_______________________ designato quale terzo arbitro con funzioni di presidente (mediante es. concorde indicazione dei due arbitri delle parti, o ancora per indicazione del consiglio dell’ordine dei medici di _____________) nel rispetto delle condizioni di polizza.

Ogni arbitro, firmando la presente, accetta il proprio incarico, con la conseguente formazione del collegio, indicando quale presidente il Dott. _________________.

Le competenze per il terzo arbitro sono concordemente stabilite in € ____,__, ed ogni parte, nel rispetto dei termini di polizza si obbliga al pagamento della metà del suddetto compenso.

Il verbale, con il risultato delle operazioni peritali verrà redatto in doppio esemplare e lasciato ad ogni singola parte, ed in ogni caso inviato mediante pec, in uno agli allegati, all’indirizzo pec dei medici di parte, dal presidente dell’arbitrato.

_____________, lì __.__.___

Letto, confermato e sottoscritto

Dott. ___________________

Dott.___________________

Dott._______________