modello lettera formazione collegio medico arbitrale

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Ass.ne _____________________

via ________________________ n. __

cap ________ _________________ (__)

pec _______________________

Contraente polizza ______________

via ______________

cap __________ ___________ (__)

pec ______________

Oggetto: Arbitrato – formazione collegio medico ai sensi dell’art. ___ Polizza infortuni

Scrivo la presente in nome e per conto e nell’interesse del Sig. ____________ (CF________________) nato a ________________ (__) il __.__.19__ residente a ________ (__) in via _________n. __, contraente polizza _____________ n. __________ il quale mi ha conferito espresso incarico, significandoVi quanto segue.

In data __.__.20__ alle ore __:__ circa il sig. ________________  subiva un infortunio _________________. Veniva successivamente trasportato a mezzo ambulanza presso il pronto soccorso con diagnosi ___________________.

A seguito di comunicazione veniva assegnato il numero di sinistro ________________ e veniva sottoposto a visita medico fiduciario dell'assicurazione Dott. _____________.

Secondo quanto previsto dalla polizza infortuni, il Sig. ___________ ha diritto a vedersi riconosciuto l'indennizzo a seguito del sinistro sopradescritto, (vd. condizioni di polizza es. oltre al rimborso delle spese sostenute per gli interventi subiti, diaria e convalescenza). Non condividendosi le motivazioni del Vs. medico-legale a causa delle divergenze sulla natura, causa ed entità delle lesioni nonché sull’applicazione dei criteri di indennizzabilità previsti dall’art. ___, tali da giustificare la nomina del collegio medico (art. __ polizza infortuni).

Si chiede, pertanto, di provvedere alla nomina del Vostro medico di Parte e di comunicarlo al fine di procedere alla costituzione del collegio medico. Sin da ora si nomina quale medico componente del Collegio il Dott. ______________, domiciliato ad ________ (__), via _________ n.___ CF_______________, email pec ______________. 

Si precisa, altresì, che la residenza del Sig. __________ è a __________ (__), di conseguenza, come da contratto, si chiede che il Collegio sia costituito il più vicino ad essa.

In attesa di ricevere riscontri porgo distinti saluti.

_____________, lì __.__.20__

                                                firma Sig. ____________________                                                    

                                                Avv. ___________________