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VERBALE COLLEGIO MEDICO ARBITRALE
OPERAZIONI PERITALI
Assicurazione ________________
Polizza ________________ contraente ________________
n. Infortunio/sinistro _____________ del ___________
Infortunato ________________
Oggi __.__.____ alle ore __:__ in _____________ (__) in via ___________ sono presenti i componenti del collegio medico arbitrale: Dott_________________, Dott. ________________, Dott._____________
Il verbale di composizione del collegio del __.__.____ è da considerarsi parte integrante del presente verbale di operazioni peritali.
Viene introdotto il sig. _____________ per essere sottoposto alla visita medico-legale da parte del collegio arbitrale.
Viene esaminata la documentazione medica presentata dalla parte e che qui si riporta:
1. Verbale di Pronto soccorso _________;
2.
STORIA CLINICA
Il paziente riferisce __________________________ e che in data __.__.__ alle ore __:___ mentre ____________________. Riferisce, anocra, pregresso trauma __________________; di aver subito i seguenti interventi chirurgici ____________.
Altezza
Peso
ESAME OBIETTIVO
_________________________________________________________
Alle ore __:__ si completa la visita al sig. ___________ che lascia copia della documentazione medica e della carta di identità autorizzando il collegio al trattamento dei dati personali ai soli fini della valutazione medica nel rispetto del Regolamento Ue n. 2016/679.
Consegna al Presidente del Collegio la somma di € ___,__, metà dell’importo concordato per lo svolgimento dell’attività di presidente del collegio arbitrale.
(oppure, il sig. _______ si impegna a versare mediante bonifico presso il codice IBAN _________________ intestato al Dott. ________ Presidente del collegio arbitrale quale 50% della somma concordata. In mancanza il presente verbale equivale a promessa di debito ai sensi dell'art. 1988 c.c. in favore del dott. ______________).
Dichiara, altresì, di voler ricevere copia del verbale definitivo presso l’indirizzo pec del medico legale di parte ____________ e del proprio avvocato _________________________.
Firma sig. ____________________
In qualità di presidente del collegio
anche per ricevuta della somma del 50% dell’importo concordato
pagato in contanti da parte del Sig. ________________
firma il Dott. ___________________
CONSIDERAZIONI MEDICO-LEGALI
Il collegio medico concorda all’unanimità con la seguente valutazione (o in caso di valutazione discordante, a maggioranza dei voti – in tal caso gran parte delle polizze chiariscono, in merito al collegio, che le decisioni sono vincolanti anche se uno dei medici rifiuti di fermare il relativo verbale – tale rifiuto, deve comunque essere attestato dagli altri arbitri nel verbale definitivo)
All'esito dell'indagine anamnestica e clinica del sig. ___________, e dopo aver esaminato la documentazione presentata è possibile rilevare quanto segue:
Nesso di causa tra sinistro e lesioni riportate: __________________________________________________
Valutazione del danno, anche relativamente alle tabelle di polizza:
inabilità totale________________
inabilità temporanea___________________
capacità lavorativa specifica _________________
altro_________
Spese sanitarie sostenute ed indennizzabili:
___________________________________________
Letto, confermato e sottoscritto
In qualità di presidente del collegio
firma il Dott. ___________________
quale componente del collegio
firma anche per consegna di un originale del verbale
Dott.___________________
quale componente del collegio
firma anche per consegna di un originale del verbale
Dott.___________________
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